Les enfants atteints d’une maladie grave présentent souvent des symptômes indiquant une intolérance alimentaire (entérale). Pour quelles raisons ? Et quelle alimentation convient le mieux ? Ce point est abordé dans le webinaire interactif « When whole protein feeds are not tolerated », organisé en direct via Nutricia Campus le 8 juillet 2020. Modérateur : Chris Smith.

« Le tube digestif peut, en quelque sorte, être considéré comme le centre de l’univers », explique le prof. Nikhil Thapar, qui travaille au Queensland Children’s Hospital de Brisbane (Australie). Spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie, il fournit des explications détaillées sur le fonctionnement du tube digestif dans le cadre de ce webinaire.

« Le tube digestif ne fonctionne pas uniquement au moment précis où nous mangeons », explique le prof. Thapar. « On observe déjà des réactions dans le tube digestif lorsque l’on voit et sent des aliments, ou lors de leur préparation. » Pavlov l’a démontré il y a bien longtemps avec son expérience réalisée sur des chiens, qui commençaient à saliver dès qu’ils entendaient le son d'une clochette tintant normalement juste avant leur repas. À ce moment-là, il y a non seulement des réactions au niveau de la bouche, mais aussi de l'estomac et de l'intestin. Celles-ci préparent le corps à l'arrivée de nourriture. Le prof. Thapar cite également l’expérience de Pavlov réalisée sur des chiens nourris par sonde. Lorsqu’ils recevaient de la nourriture à un moment inattendu, les aliments restaient plus longtemps dans l’estomac que lorsque les chiens étaient préparés à être alimentés.

Le prof. Thapar illustre le fait que le tube digestif est un organe intelligent au moyen de diverses réponses biologiques après l'administration de nourriture : « Chaque élément a sa propre fonction dans la digestion et l'absorption (figure 1). Mais tous fonctionnent en étant étroitement liés les uns aux autres. Pensez, par exemple, au réflexe gastrocolique : quand des aliments arrivent dans l’estomac, le côlon se contracte pour faire de la place. Il existe également un système de feed-back depuis le côlon : s’il ne peut pas se vider, la sécrétion des sucs digestifs dans l’estomac est freinée. Les aliments restent donc plus longtemps dans l’estomac et la sensation de faim diminue. Cela se produit notamment en cas de constipation sévère. »

Un autre élément intéressant du tube digestif traité par le prof. Thapar est la présence de « récepteurs de nutriments ». Ceux-ci sont présents dans tout le tube digestif, mais pas partout en quantité équivalente ni du même type (figure 2).

L’estomac contient, par exemple, des récepteurs qui signalent surtout les sucres et les protéines. Le prof. Thapar explique que « C’est logique, car la digestion des protéines commence dans l’estomac. La stimulation des récepteurs fait augmenter la production de sucs gastriques. Les sucs gastriques contiennent l’enzyme pepsine, qui fractionne les protéines. Plus loin dans le tube digestif se trouvent, par exemple, davantage de récepteurs de graisse. Ceux-ci permettent notamment une production accrue de cholecystokinine, une hormone qui déclenche la sécrétion de liquide biliaire, nécessaire à la digestion des graisses, par la vésicule biliaire. »

Selon le prof. Thapar, ces connaissances sont essentielles pour la prescription d'une alimentation entérale aux enfants. En observant la réponse biologique normale, on peut réfléchir à l’alimentation dont a besoin l’enfant. « Si on l’alimente par sonde gastrique, on contourne les réponses biologiques qui se produisent lorsque de la nourriture entre dans la bouche et l’œsophage. Chez les enfants nourris par sonde jéjunale, seule la réponse biologique de la dernière partie du tube digestif subsiste. » La commission Gastroenterology and Nutrition de l'ESPGHAN a rédigé un article de position1 qui remet un avis sur le choix du type d'alimentation entérale par sonde jéjunale. Il stipule notamment que le premier choix devrait toujours se porter sur une alimentation entérale normale. Si l’alimentation n’est pas tolérée, il est recommandé de passer à une alimentation à base de protéines hydrolysées (EHF). L’ESPGHAN recommande à cet égard de surveiller le taux sérique de cuivre, de zinc, de sélénium et de fer, afin d’éviter les carences, surtout si l’alimentation par une sonde jéjunale se prolonge.¹

L’étude HOPA menée au Royaume-Uni indique que l’alimentation par sonde est souvent de longue durée. Le Dr Rosan Meyer, diététicienne pédiatrique et senior Lector à l'Imperial College de Londres, aborde l'étude dans la deuxième partie de ce webinaire.
Le Dr Meyer explique que les enfants gravement malades ne tolèrent généralement pas l’alimentation. « Pensez notamment aux prématurés, aux enfants atteints de maladies cardiaques congénitales, d’un cancer ou du syndrome de l'intestin court. Des symptômes tels que la diarrhée, les crachats et les gonflements abdominaux sont fréquents et non spécifiques à une affection particulière. Le mode d’alimentation (comme l’emplacement de la sonde), la prise de médicaments et le tableau clinique sous-jacent constituent tous des éléments qui jouent un rôle dans la tolérance alimentaire. » Si l'estomac est en grande partie contourné, il est logique que la digestion protéique ne soit pas optimale et que cela puisse causer des problèmes. L'étude HOPA a tenté de déterminer quelle alimentation les enfants atteints de maladies graves recevaient et de quelle manière l'alimentation était administrée. Elle s’est également penchée sur le type d'alimentation donnée en fonction des maladies et symptômes. 

191 enfants de moins de 18 ans issus de 4 centres différents du pays ont participé à l’étude. Cela a fourni de nombreuses données, compilées dans un article consacré à cette étude². Il en ressort, par exemple, que seuls 10 % des enfants recevaient une alimentation orale. Les autres étaient alimentés entièrement ou partiellement par sonde. La majorité (73 %) était alimentée par une sonde nasogastrique et 14 % par gastrostomie. Le reste des enfants était alimenté par une sonde jéjunale. L’alimentation par sonde couvrait 75 à 100 % des besoins de la majorité des enfants.

Une analyse par régression multiple a permis de déterminer s’il existait un modèle dans la prescription d’une alimentation à base de protéines hydrolysées (EHF) ou d’acides aminés (AAF). En cas de symptôme unique (diarrhée, malabsorption ou vomissements), il est probable que l’enfant reçoive une alimentation EHF. Plus la combinaison de symptômes est complexe, plus il est probable qu’une alimentation AAF soit la plus appropriée pour l’enfant (figure 3).

Le Dr Meyer souligne que l’étude dresse une ébauche de la situation et ne remet pas d’avis. « Elle indique néanmoins que nous ne savons pas encore grand-chose et que davantage d'études devraient être réalisées dans ce domaine. »
Le webinaire intégral peut être revisionné ici. À la fin du webinaire en direct, les docteur Thapar et Meyer répondent tous deux encore aux nombreuses questions posées par les participants.

Références :

^1. Broekaert I et al (2019) The Use of Jenunal Tube Feeding in Children: A Position Paper by the Gastroenterology and Nutrition Committees of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2019, JPGN 69: 239-258
^2. Meyer R et al (2020) Journal of Human Nutrition and Dietetics (en version imprimée)

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